Załącznik nr 4

 

 

 

Załącznik nr 4

 

 

 

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 

 

 

Ja niżej podpisana/ny oświadczam, że:

 

 

 

wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka, podanych przeze mnie dla realizacji statutowych zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w tym do celów rekrutacji w Szkolnym Punkcie Konsultacyjnym im. Królowej Rychezy przy Konsulacie Generalnym RP w Kolonii,                                                                          Fuchskaulenweg 1, 50999 Koeln do Szkoły Polskiej im. Królowej Rychezy przy Konsulacie Generalnym RP w Kolonii                                                                                        `                         

 

                                …………………………………………………………………..……………….….…………………………

                                                                (imię i nazwisko  rodzica)

 

                                  …………………………………………………………………..……………….….…………………………

                                                                    (imię i nazwisko  dziecka)

 

w następującym zakresie:

imię i nazwisko, adres zamieszkania, narodowość,  numer telefonu, adres e-mailowy, nr paszportu lub                           nr pesel, wizerunek dziecka w przypadku wyrażenia zgody rodziców na przetwarzanie wizerunku ich dziecka - wizerunek rodzica uczestniczącego w uroczystościach szkolnych, dokumentacja zdrowotna dziecka oraz dokumentacja z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit a) (zgoda) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  (Dz. Urz. UE. L Nr 119) RODO.

 

Miejscowość

Data

 

Podpis Matki

 

Podpis Ojca