Załącznik nr 2

 

Załącznik nr 2

 

 

 

 

 

 

 

 

Kwestionariusz zgłoszeniowy ucznia do Szkoły Polskiej

 

im. Królowej Rychezy przy Konsulacie Generalnym RP w Kolonii     

 

(do 31 sierpnia 2019 r. SPK im. Królowej Rychezy przy Konsulacie Generalnym RP w Kolonii)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wypełnia rodzic

 

Dane osobowe dziecka

Imię (imiona) i nazwisko

 

Narodowość *

1)     polska

2)     inna (proszę wpisać, jaka)…………………………………………

Data i miejsce urodzenia

 

PESEL/ seria i numer paszportu dziecka

 

Pełna nazwa i adres szkoły, w której uczeń spełnia obowiązek szkolny/obowiązek nauki

 

Klasa szkoły lokalnej, do której uczęszcza dziecko

 

Adres zamieszkania dziecka w Polsce

Ulica, nr domu, nr lokalu

 

Miejscowość

 

Kod pocztowy

 

Gmina

 

Województwo

 

Adres zamieszkania dziecka w kraju pobytu

Ulica, nr domu, nr lokalu

 

Miejscowość

 

Kod pocztowy

 

Region

 

Dane rodziców dziecka

Imię i nazwisko rodzica - MATKI

 

Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka)

 

 

Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy)

 

 

e-mail

 

 

Imię i nazwisko rodzica - OJCA

 

Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż dziecka)

 

 

Telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy)

 

 

e-mail

 

 

 

 

 

*niepotrzebne  skreślić

 

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w kwestionariuszu są prawdziwe.

 

Miejscowość, Data

 

Miejscowość, Data

 

Podpis Matki

 

 

Podpis Ojca